Asistencia sanitaria y prestaciones farmacéuticas

Estas prestaciones tienen por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de los beneficiarios.

También proporciona los servicios necesarios para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas, como lo son aquellos servicios de rehabilitación destinados a lograr la total recuperación profesional del trabajador.

Beneficiarios

Lo serán:

  • Los trabajadores que se encuentren afiliados en alta o en situación asimilada a la de alta.
  • Los pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas.
  • Los familiares o asimilados de los anteriores que serán:
  • Cónyuge o pareja entendiéndose por tal a la persona que conviva maritalmente con el titular, con al menos con un año de antelación a la fecha de la solicitud, así como los hijos de ésta.
  • Descendientes, hijos adoptivos y hermanos del titular o de su cónyuge. Excepcionalmente, los acogidos de hecho.
  • Los ascendientes del titular y de su cónyuge, así como los cónyuges de tales ascendientes por matrimonios posteriores

Son también beneficiarios:

  • Los emigrantes españoles que, durante sus estancias temporales en España o al retornar definitivamente, suscriban un convenio de asistencia sanitaria, por no tener derecho a la misma por otro concepto.
  • Los separados y divorciados que, en la fecha de efectos de la separación o del divorcio, figuren en la cartilla de su cónyuge, siempre que no tengan derecho a la prestación de asistencia sanitaria por otro concepto.
  • Los huérfanos de padre y madre y los descendientes y hermanos de trabajadores o pensionistas, mayores de 18 años, tendrán derecho a esta prestación cuando, habiendo sido titulares de una pensión de orfandad o en favor de familiares, respectivamente, se haya extinguido la misma por el cumplimiento de los 18 años, carezcan de medios adecuados de subsistencia y no estén acogidos por una persona que sea titular del derecho a esta prestación.En caso de que se encuentren acogidos por una persona titular del derecho a asistencia sanitaria, se incluirán como beneficiarios en su cartilla.
  • El menor confiado a un titular del derecho a asistencia sanitaria, tendrá derecho a dicha prestación durante el período que medie entre la fecha de acogimiento familiar por el adoptante y el momento en que formalmente pase a tener la condición legal de hijo adoptivo.A tales efectos, el adoptante deberá acreditar la iniciación de los trámites necesarios para la formalización legal de la adopción.

Requisitos

Para el reconocimiento de esta prestación se exigen los siguientes requisitos:

  • Convivir con el titular y estar a su cargo.
  • No percibir ingresos superiores al doble del salario mínimo interprofesional.
  • No tener derecho a esta prestación por otra causa.

Situaciones protegidas

Las situaciones que cubre este tipo de prestación son:

  • Enfermedad común o profesional.
  • Accidente, sea o no de trabajo.
  • Maternidad, parto y posparto.

El inicio de la prestación

El derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación tanto para el titular como para sus familiares o asimilados beneficiarios y su efectividad se producirá a partir del día en que se inicie la actividad laboral.

Para quienes hayan agotado la prestación o el subsidio por desempleo, la prestación comenzará a partir del día siguiente de su terminación siempre que se soliciten en un plazo de 15 días; en otro caso el derecho nacerá al día siguiente de la solicitud.

El contenido de la prestación

Las prestaciones varían en función de la contingencia que las determine:

  • Enfermedad común o accidente no laboral: En estos casos se incluirán prestaciones médicas (medicina general, especialidades y tratamiento médico-quirúrgico) y prestaciones farmacéuticas (incluye los medicamentos no excluidos legalmente y se dispensan de forma gratuita para pensionistas e internados en instituciones sanitarias mientras que el resto de los beneficiarios deberán abonar un 40% de su precio de venta al público)
  • Accidente de trabajo o enfermedad profesional: Incluirá las prestaciones médicas anteriores incluyendo además las técnicas de cirugía plástica y reparadora adecuadas siendo la dispensación de las prestaciones farmacéuticas de forma gratuita.
  • Maternidad: Las prestaciones médicas comprenderán reconocimientos médicos durante la gestación y asistencia facultativa en las incidencias que puedan plantearse, asistencia facultativa al parto y al posparto en instituciones de la Seguridad Social o concertadas. Por su parte, las prestaciones farmacéuticas serán las mismas que en el caso de enfermedad común.

Duración de la prestación

La duración de la prestación es la siguiente:

  • Para los pensionistas o trabajadores en alta y sus beneficiarios, la prestación durará mientras dure la enfermedad o el proceso médico.
  • A los trabajadores dados de baja en la Seguridad Social y beneficiarios se les concede el derecho a que se inicie la prestación durante 90 días, a partir de la baja en el Régimen General siempre que dentro de los 365 anteriores a la baja médica hubiesen permanecido en situación de alta al menos 90 días.
  • Una vez iniciada la prestación podrá prolongarse durante 39 semanas para el titular o 26 semanas para sus familiares y si la prestación se hubiese iniciado antes de la baja, podrá prolongarse su duración hasta 52 ó 39 semanas según se trate del titular o de sus beneficiarios, respectivamente.Si los trabajadores no poseen los 90 días de cotización dentro de los 365 anteriores a la baja médica, no tendrán derecho a iniciar la asistencia sanitaria después de la baja pero sí prolongar la que se iniciase con anterioridad hasta 39 semanas para el trabajador y hasta 26 para sus beneficiarios.
  • Para los trabajadores que hayan causado baja por emigrar a países extranjeros y sus familiares el contenido de la prestación tendrá las mismas características señaladas en los dos apartados anteriores.

La asistencia sanitaria a personas sin recursos económicos

Su objeto es la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos destinados a conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios y se prestará con el mismo contenido y extensión que el establecido para los beneficiarios del Régimen General de la Seguridad Social.

Requisitos. Para acceder a estos beneficios es necesario:

  • Que el solicitante no tenga derecho a la asistencia como titular o beneficiario y que resida en territorio español.
  • Carecer de recursos económicos suficientes.

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